Ở Đức, để được hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT), người tham gia phải đóng góp thu nhập của mình vào quỹ BHYT, bên cạnh đó có sự đóng góp của người sử dụng lao động  và sự hỗ trợ nhất định của Nhà nước để tạo nguồn tài chính đặc biệt chi trả cho người tham gia.

Pháp luật BHYT ở Đức được quy định theo các nội dung:

Về đối tượng tham gia BHYT

Ở Đức, BHYT bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân: Người làm công ăn lương có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định (năm 2013 là 52.200 Euro/ năm)[1] và người thân của họ (vợ hoặc chồng và con cái của họ dưới 18 tuổi tự động được hưởng bảo hiểm mà không phải đóng góp gì thêm); Sinh viên; người được đào tạo nghề; người về hưu; người khuyết tật; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân; nghệ sỹ… và các đối tượng khác.

Như vậy có thể thấy, mặc dù Đức có dân số khá đông nhưng do đối tượng bắt buộc tham gia BHYT được quy định trong luật rộng nên hầu hết người dân Đức đều tham gia BHYT bắt buộc. Ngoài ra pháp luật BHYT của Đức cũng quy định hình thức tham gia BHYT tự nguyện đối với những người có mức thu nhập trên ngưỡng quy định. Theo đó, những người này có thể tự do lựa chọn việc tham gia BHYT theo luật định hoặc một loại hình BHYT tư nhân bất kỳ (là loại BHYT thương mại, còn BHYT theo luật định là loại BHYT phi lợi nhuận). Theo thống kê năm 2005, ở Đức có khoảng 72 triệu người tham gia BHYT  theo luật định (chiếm khoảng 88% dân số). Số người tham gia BHYT  tư nhân chỉ chiếm khoảng 10% dân số. Nếu tính cả BHYT theo luật định và BHYT tư nhân thì gần 100% người dân Đức đã tham gia BHYT[2].

Như vậy ở Đức, BHYT theo luật định là hình thức bảo hiểm được áp dụng đối với hầu hết thành phần trong xã hội, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng. Trong BHYT theo luật định song song tồn tại hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện, trong đó BHYT bắt buộc được coi là nòng cốt  của hệ thống BHYT.

Về chế độ hưởng BHYT

Ở Đức, người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi sau:

Về khám dự phòng: Trẻ em từ 6-10 tuổi được khám lâm sàng cho mọi loại bệnh; hàng năm, phụ nữ từ 20 tuổi và nam từ 45 tuổi được kiểm tra lâm sàng ung thư; hai năm một lần người tham gia BHYT từ 35 tuổi trở lên được kiểm tra sàng lọc y tế nói chung.

Về chăm sóc y tế: Người tham gia BHYT có quyền điều trị bởi bác sĩ đa khoa, các chuyên gia và nha sĩ. Phí cho một lần khám bệnh ban đầu trong một quý là 10 Euro/người, bao gồm tất cả các chi phí trong gói dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu.

Về chăm sóc điều dưỡng: Trong trường hợp gia đình của bệnh nhân không thể chăm sóc cho họ khi họ nằm viện mà phải thuê nhân viên điều dưỡng thì quỹ bảo hiểm sẽ trả tiền cho việc thuê nhân viên điều dưỡng tối đa là bốn tuần. Nếu vượt quá bốn tuần, người bệnh phải tự mình chi trả toàn bộ chi phí phần vượt quá đó.

Về việc điều trị nội trú: Người tham gia BHYT được hưởng bất kỳ hình thức điều trị  tại bệnh viện nào mà họ yêu cầu. Tuy nhiên, đối với các trường hợp nằm viện trên 28 ngày/ năm, mỗi ngày nằm thêm họ phải trả thêm 10 Euro.

Trợ cấp ốm đau: Chủ sử dụng lao động sẽ tiếp tục trả lương hoặc tiền công trong 6 tuần, khi người lao động  chưa thể làm việc được. Sau đó, quỹ bảo hiểm sẽ trả 70% mức tiền công hoặc tiền lương trước khi khấu trừ tới giới hạn mức tiền đóng BHYT, nhưng không được vượt quá 90% tiền lương còn lại sau khi đã khấu trừ các khoản phải nộp. Người được bảo hiểm có thể nhận trợ cấp ốm đau tối đa 78 tuần trong khoảng 3 năm.

Tiền trợ cấp sinh con trong thời gian mang thai và sau khi sinh: Các bà mẹ được trả lương đầy đủ trong 6 tuần trước khi sinh và 6 tuần sau khi sinh, căn cứ vào lương bình quân 3 tháng cuối hoặc 13 tuần trước khi hưởng trợ cấp.

Về tài chính thực hiện BHYT

Để đảm bảo thực hiện chế độ BHYT, Đức thiết lập các quỹ BHYT theo tiêu chí nghề nghiệp- xã hội, do các cơ quan tự quản theo luật công. Đây là một đặc thù trong luật tổ chức Nhà nước Đức và cũng là một đặc thù của châu Âu, vai trò của Nhà nước chỉ giới hạn trong việc lập pháp, giám sát và pháp lý.

Cơ quan cao nhất của BHYT là Hội đồng Quản lý quỹ BHYT. Đây là tổ chức tự quản, được bầu theo nhiệm kỳ 6 năm với các thành viên là những người đại diện cho người lao động, người sử dụng lao động, cơ quan BHYT….

Việc cân đối thu chi được giải quyết linh hoạt trong mối tương quan với mức đóng của người tham gia. Trong trường hợp quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, luật cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần. Các quỹ BHYT được trích 5% tổng thu để lập quy chi quản lý hành chính . Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác.

Về phương thức thanh toán chi trả khám chữa bệnh BHYT

Hiệp hội bác sĩ sẽ ký hợp đồng với từng quỹ bảo hiểm, về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh, việc thanh toán thực hiện hàng quý. Sau đó hiệp hội bác sĩ sẽ phân bổ cho từng bác sĩ theo phần chi phí của họ đã thực hiện. Qũy bảo hiểm có thể chấm dứt hợp đồng với một bệnh viện nào đó nếu dịch vụ y tế không tốt hoặc hoạt động kém hiệu quả.

Có thể thấy, BHYT ở Đức là hệ thống BHYT có bề dày kinh nghiệm. Đức là nước sớm có Luật BHYT với những khung pháp lý cơ bản. Trải qua 130 năm hình thành và phát triển, Đức không ngừng cải cách hệ thống BHYT. Cho tới nay, BHYT ở Đức là một trong những hệ thống BHYT tốt nhất thế giới với chất lượng cao và độ bao phủ rộng.

Theo Ttbd.gov.vn